案 例 分 析

2012年5月17日，患者许某因“左肾上腺占位”入住被告附一医泌尿外科治疗。2012年5月31日，行左肾上腺占位切除术，术中切除肿瘤后检查创面时，见肿瘤与胰腺分离面有少量渗血渗液，请普外科会诊后，予以缝合创面。术后第二天复查肝功能、凝血功能异常，同时伴有血淀粉酶升高，转入ICU抢救治疗。6月7日，转回泌尿外科。6月18日，又转入消化内科治疗。6月19日，患者病情再次加重，又转入ICU救治，但终因病情危重，抢救无效于6月21日凌晨死亡。死亡诊断：左肾上腺神经纤维瘤，胰瘘；心肌病、全心扩大，房颤、房扑，心功能Ⅲ级；腹腔感染，感染性休克，多脏器功能障碍综合症（肺、肾脏、凝血、肝、消化、脑）；右肾多发囊肿；右肝小囊肿。共住院35天，患者死亡后未行尸检。

原审庭审中，原告申请某司法鉴定所主检法医师华某作为专家辅助人出庭。该专家辅助人意见为：一、被告对患者入院后至术前准备工作到位，具备手术指征，术前也做了充分的告知，程序到位、合法。二、2012年5月31日进行手术，操作过程正常，术中见左腺上区一10×11cm肿瘤，质地韧，包膜完整，与周围脂肪组织、胰腺粘连明显，被告医生在未行肿瘤快速病理诊断良性或恶性，且肿瘤与周围组织粘连严重的情况下，直接行肿瘤切除术过于果断；被告应先停止手术，告知家属，继续手术的风险及并发症，由家属选择是否继续手术。而被告医生未行告知而冒然进行手术，从而导致了胰腺的损伤。被告虽对胰腺损伤进行修复，但从之后的病情记载看，被告的修复手术是失败的，存在胰漏，由于大量的胰液侵蚀破坏周围组织、血管而导致出血；之后病历记载6月4日便血二次，可以考虑胰液的侵蚀导致，但也不排除应激性溃疡的发生。被告之后的抢救是积极的，也尽到一切的力量，但治疗措施欠得力有效，从而导致治疗无效死亡。被告的诊疗行为存在过错，该过错与患者的死亡之间存在因果关系，应承担主要责任。

公民的生命健康权受法律保护。患者许某因病入住被告附一医治疗，双方之间建立和存在医患治疗及接受治疗的权利义务关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。被告在对病历书写规范上有欠缺，本病例因双方对病历真实性存在争议，虽未能进行司法过错鉴定，但结合当事双方的陈述及专家辅助人的意见，原判认为，患者许某在死亡后虽未行尸检，但医方确认其死因为腹腔感染、感染性休克、多器脏功能障碍等，导致感染的原因不排除胰漏。被告对患者的手术虽有其指征，但从术后的肿瘤病理诊断来看，该肿瘤为良性肿瘤，患者当时是否需立即行肿瘤切除术，并不一定会立即危险到患者的生命存活。因肿瘤切除术造成胰腺的渗漏，术中被告虽进行了修复及术后的积极抢救，但从最终效果来看，其补救措施失败，从来导致患者死亡，失去患者进行手术的意义。综上，原判认为被告对患者的诊疗过程中存在过错，且该过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，应承担主要责任，考虑到患者本身的个体差异、肿瘤较大、手术的复杂难度，原判酌情认定由被告承担50%的赔偿责任。

一审宣判后，上诉人倪某等4人不服提起上诉称：一、一审认定被上诉人承担50%责任不当，被上诉人举证不能应承担全部责任。二、被上诉人在对患者许某的诊疗过程中存在严重过错。1、一审上诉人已经举证证明，被上诉人医生存在多处严重伪造篡改病历的情形，而一审判决却认定该情形为瑕疵。上诉人认为，如此明目张胆伪造病历，不仅严重违反了病历书写基本规范，而且不能真实、客观地反映患者的疾病发生发展过程，不能及时发现病情变化给予相应的处理，也是导致鉴定不能的根本原因。因此，认定为瑕疵显然不当，应认定存在重大过错。2、被上诉人医生技术水平低下，手术导致胰漏等严重并发症的发生存在过错。3、被上诉人对发生胰漏并发症的处理不当存在过错。4、被上诉人没有尽到充分的告知义务存在过错。三、一审法院认定的部分赔偿数额的计算标准过低。综上，被上诉人的诊疗行为存在明显重大过错，过错与患者许某的死亡存在直接因果关系，被上诉人应承担全部赔偿责任。

上诉人某医科大学附属第一医院上诉称：一、一审判决认定事实错误，上诉人在医疗过程中并不存在医疗违法行为，上诉人及医务人员没有过错，不应承担损害赔偿责任。二、被上诉人邀请的专家辅助人认为上诉人没有尽到“预见义务”、“告知义务”等情形，从医疗效果倒推认为上诉人存在医疗过错，已经严重偏离的客观公正性。三、退一步讲，即使上诉人存在医疗过错，但一审酌情认定上诉人承担50%赔偿责任，显著过重。四、一审认定被上诉人损失，与事实有悖，且明显不合理。综上，上诉人认为一审判决认定事实错误，导致作出错误的判决，请二审法院撤销原审判决或依法直接改判。

二审期间当事人未提供新证据。

本院认为，根据某司法鉴定所专家辅助人意见，上诉人某医科大学附属第一医院的诊疗行为在本案中存在过错，该过错与患者的死亡之间存在因果关系，应承担主要责任。结合考虑患者本身的个体差异、肿瘤较大、手术的复杂难度，原判酌情判令由上诉人某医科大学附属第一医院承担50%的赔偿责任符合情理，二审不予变动。

驳回上诉，维持原判。